Akute Lumbago
Stationär Aufnahme zur Analgetikatherapie und Mobilisation
mittels Krankengymnastik.
Anamnese und Verlauf:
Die Patientin stellte sich notfallmäßig am xx.yy.zzzz in unserer
chirurgischen Ambulanz vor. Sie berichtet, sie habe am xx.yy.zzzz beim
Einkaufen eine Kiste Wasser tragen wollen. Nachdem Sie das Wasser in den Korb
gestellt hat, verspürte sie starke Rückenschmerzen, die nicht in die Beine
ausstrahlt. Sie habe am Wochenende schon mehrmals Ibuprofen 400 mg eingenommen.
Die UV gibt an, das seit gestern die Schmerzen immer stärker geworden seien.
Tetanusschutz aktuell.
Bei der Untersuchung klagte die Patientin über Druck- und
Klopfschmerzen im LWS- und Sakralbereich sowie ISG rechts mehr als links, keine
Muskelschwäche oder Taubheit in beiden Beinen. Lasègue-Zeichen positiv bei 45°
beidseits.
In der initialen Diagnostik zeigte sich keine knöcherne Fraktur.
Bei Geh- und Streckunfähigkeit nahmen wir Herr/Frau XY zur suffizienten
Schmerztherapie Stationär auf.
Unter Analgesie sowie physikalischen Anwendungen waren die
Beschwerden im Verlauf deutlich rückläufig, sodass wir Herr/Frau XY am
xx.yy.zzzz bei zufriedenstellendem Allgemeinbefinden in Ihre weitere
hausärztliche Behandlung entlassen konnten.
Wir empfehlen:
Regelmäßige Befundkontrollen und die Fortführung der
Krankengymnastischen Übungsbehandlung.
Die medikamentöse analgetische Therapie kann je nach Bedarf
beschwerdeabhängig weiter reduziert werden.
Bei anhaltenden Beschwerden oder Neurologie weitere Diagnostik
erwägen. (MRT)
Medikamentenplan ausgedruckt und liegt dabei.
Die o. g. Präparate können durch Medikamente anderer Hersteller
mit gleichem Inhaltsstoff und gleicher Dosierung ersetzt werden.
Rippenserienfraktur
Befund:
Druckschmerz über der 5. und 6. Rippe li. ventral mit
schmerzhafter Bewegung, keine Luftnot, SpO2 96%, Lungen gut belüftet,
Hautmantel und periphere DMS intakt.
Röntgenbefund:
Rippen li. in 2 Eb.+ Thorax-Aufnahme: Gering dislozierte
Rippenfrakturen 6-8, kein sicherer Hinweis auf Pneumothorax.
CT-Thorax: Nahezu undislozierte Serienfraktur der Rippen 4 bis 8
links. Kein Pneumothorax, keine Lungenkontusion. Zeichen einer pulmonalvenösen
Stauung. Geringe Pleuraergüsse beidseits. Ausgeprägte Verkalkungen der
Herzklappen. Ventrale Zwerchfellrelaxation rechts. Sternalcerclagen. Verkalkte
mediastinale und hiläre Lymphknoten. Kleiner verkalkter Herd rechts im
ventralen Lungenoberlappen. Nicht vollständig erfasste Nieren, Zeichen einer
Harnstauung rechts. Sonographische Korrelation angeraten. Alte
Deckplattenfraktur in der oberen LWS.
Sono-Abdomen (FAST): Keine freie Flüssigkeit oder frische innere
Organverletzung, v.a. Hydronephrose re., Nierenzyste li.
Urin-Status: Erythrozyten im Normbereich, Leuko. 100/ul.
Therapie:
Stationäre Aufnahme zur Schmerztherapie und weiteren Behandlung.
Thoraxchirurgisches und urologisches Konsil angemeldet.
Schonung, Kühlung und Triflow. Atemgymnastik anmelden.
Hausmedikation übernehmen (Tilidin weiter).
Novalgin 1 g i.v. 3xtägl.
Oxygesic akut b.B. bis zur 4xtägl.
Heparin 7500 1xtägl.
SHT
Diagnosen: Schädel-Hirntrauma I Grad
Therapie:
SHT
24-stündige klinische Kontrolle der Vigilanz- und der
Vitalparameter
Applikation einer analgetisch/antiphlogistischen Medikation
Infusionstherapie
Bildmorphologische Diagnostik mittels Röntgen und CCT
Verlauf:
In Anbetracht der beklagten Beschwerden des Unfallhergangs und
der vorliegenden Klinik, erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren
Abklärung und zur Überwachung der Vitalparameter und der Vigilanz. Eine ICB und
die Frakturereignis konnten ausgeschlossen werden. Es erfolgte die Einleitung
weiterer konservativer Maßnahmen wie die Applikation einer analgetisch /
antiphlogistischen Medikation und bildmorphologischen Kontrolle. Der AZ des
o.g. Patienten zeigte sich im Verlauf blande.
Im Verlauf zeigten sich sowohl die Klinik als auch die
subjektiven Beschwerden rückläufig, so dass Herr/Frau XY am xx.yy.zzzz aus der
stationären Behandlung in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden
konnte.
Therapievorschlag:
Bedarfsgerechte Analgesie. Weiterführung der häuslichen
Medikation/Medikamentenplan ausgedruckt und liegt dabei.
Kopf und Gesicht-Trauma
Diagnosen
Subdurales Hämatom links retro-orbital und parietal
subdurales Hämatom rechts retro orbitales
Jochbogen links
Orbitaseitenwand und Dach Frakturen links
Orbitadachfraktur rechts
SHT I°,
Knieprellungen mit Schürfungen bds.
Der Patient wurde stationäre Aufgenommen zur Überwachung und
Schmerztherapie.
Pat wurde am xx.yy.zzzz in die Neurochirurgie Viterben
ABC-Klinik vorgestellt und nach Rücksprache mit dem diensthabende Arzt soll der
Patient nicht operiert werden. Der Patient sollte nur überwacht werden. Schädel
CT Kontrolle sollte nach 6 Stunde wieder laufen als Verlaufskontrolle.
Anamnese und Verlauf:
Die Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als
bekannt voraussetzen. Der Patient sei in die Häuslichkeit auf die Treppen
gestürzt. Der Patient kam mit RD und NA in Schockraum und wurde mit tief
Bewusstlosigkeit angemeldet. Kein Hinweis über Startmechanismus, der Patient
wurde vom Angehörigen liegend aufgefunden. Tetanusschutz sei unklar. Pat nehme
keine Medikation und habe keine Allergien.
Der Patient war wach, jedoch stark alkoholisiert, grob
orientiert, kooperativ, Stief Neck liegt, jedoch etwas schief, beklagt keine
Beschwerden, Pupillen waren rund, mittelweit, isokor, Lichtreaktion bds.
prompt, kein Liquor aus Nase oder Ohren beobachtet, beklagt keine Kopfschmerzen
jedoch hat mehrmals in Schockraum erbrochen, blutig mit alten und frischen
Komponenten. In Nasenbereich sind mehrere Blutkrusten ohne Nachweis für eine
Blutungsquelle, keine Verletzungen in Mund, keine Atembeschwerden
diagnostiziert. In HWS Bereich gibt der Patient keine Schmerzen an.
In Thorax/Abdomen und Becken Bereich beklagt der Patient, keine
Schmerzen an, auskultatorisch bds. Lunge ventiliert, ohne klinischen Hinweis
für Pneumothorax.
In Wirbelsäule Bereich gibt der Patient keine DS oder KS an.
In bds. Kniegelenke sind mehrere Schürfungen ohne klinischen
Hinweis für Erguss oder Bandapparat Läsionen, der Patient bewegt alle
Extremitäten frei, pMDS ist intakt.
Röntgenbefund:
Sono-FAST: keine freie Flüssigkeit, keine Organverletzung.
CT Trauma Spirale: Jochbogen links mehrere Brüche ohne
wesentliche Dislokation, Orbitaseitenwand und Dach Frakturen links, rechts
Orbitadachfraktur, subdurales Hämatom links retro-orbital und parietal,
wahrscheinlich retro orbitales subdurales Hämatom rechts, sonst keine anderen
Frakturen, keine freie Flüssigkeit, kein Organ oder Gefäßverletzung.
Laborkontrolle: Alkoholspiegel 3,24, sonst keine Besonderheiten.
Urinstatus konnte nicht abgenommen werden.
Am xx.yy.zzzz wurde eine CCT-Verlaufskontrolle gelaufen. Die
zeigt: Unveränderte Tripod-Fraktur links. Das Hämatom temporopolar ist mit 12 x
11 x 18 mm größenkonstant. Unverändert sind auch die extraaxialen
Gaseinschlüsse links, angrenzend an das Hämatom und die Fraktur am Os temporale
(Serie 5, Bild 21-28) sowie retroorbital. Unverändertes Hämatom rechts
frontobasal, angrenzend an die Orbitafraktur.
Am xx.yy.zzzz wurde noch eine CCT-Verlaufskontrolle gelaufen.
Die zeigt:
Wir können Herr/Frau am xx.yy.zzzz im guten Allgemeinzustand
nach Hause entlassen .
wir empfehlen
– wir empfehlen bei Beschwerdepersistenz WV bei niedergelassener
Fachchirurg.
– Schmerztherapie bei Bedarf