Muster Briefe Rheumathologie

M. Crohn (Chronisch)

Frau / Herr XX wurde elektiv stationär zur Einstellung der Morbus-Crohn-Therapie und einer aktuellen Statuserhebung aufgenommen.

In der Sonographie und der Koloskopie zeigten sich lediglich Hinweise auf abgelaufenene Entzündungsprozesse, aktuell ist die entzündliche Aktivität als gering einzustufen.

Im MRT-Sellink wurde eine leicht entzündliche Aktivität im Colon ascendens offenbar. Laborchemisch ließ sich kein Anhalt für eine systemische Entzündungsreaktion finden.

In Zusammenschau der Befunde ist von einer milden Aktivität des Morbus Crohn auszugehen.

Wir initiierten eine Therapie mit Prednisolon XX mg oral. Hierunter kam es serologisch/klinisch zu einer deutlichen Besserung.

Wir empfehlen zur Erfolgskontrolle der immunsuppressiven Therapie eine Wiedervorstellung in unserer gastroenterologischen Poliklinik in XX Wochen zur Sigmoidoskopie (zur Objektivierung des Therapieansprechens).

Wir bitten in Abhängigkeit von der Klinik und des laborschmischen Verlaufs die Prednisolongabe langsam auszuschleichen (10mg Reduktion pro Woche, ab XX mg in 5mg Schritten reduzieren.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

M. Crohn (Akut)

Die Übernahme erfolgte bei obiger Anamnese. Herr / Frau XX stellte sich in unserer interdisziplinären Liegendaufnahme mit seit XX bestehenden, intermittierenden abdominellen Schmerzen und Diarrhoe vor.

Laborchemisch zeigten sich zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Leukozytose und ein erhöhtes CRP, sowie eine normochrome, normozytäre Anämie. Die ausgeprägte Hypalbuminämie ist am ehesten Ausdruck einer Malabsorption bei Enteropathie im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung.

Der Hämokkult blieb dreifach negativ.

Röntgenologisch konnte kein Ileus nachgewiesen werden.

In einem erfolgten CT-Abdomen zeigte sich ein wandverdicktes, terminales Ileum.

In einem Ultraschall des Abdomens zeigte sich eine betonte Darmwand des terminalen Ileums mit begleitender Lymphadenopathie, vereinbar mit einer reaktiven Ileitis.

In der Koloskopie ergab sich ebenfalls das Bild einer Ileitis terminalis sowie einer Pankolitis.

Die histologischen Befunde ließen sich mit dem Bild eines gering aktiven M. Crohn in Einklang bringen. Es ergab sich kein Hinweis für das Vorliegen einer CMV-Colitis, des Weiteren wurden eine Sprue sowie eine Yersinien-Infektion ausgeschlossen. Die Untersuchungen der Biopsate auf säurefeste Stäbchen ergaben ebenfalls einen negativen Befund.

In einer MRT Untersuchung nach Sellink zeigte sich eine segmentale kurzstreckige Wandverdickung des distalen Ileums.

Bei deutlicher mikrozytärer, hypochromen Anämie erfolgte eine intravenöse Eisensubstitution mittels XX.

Wir initiierten die antiinflammatorische Therapie mit Prednisolon XX mg täglich. Im Verlauf der stationären Behandlung kam es insgesamt zu einer Besserung des AZ und reduzierter Stuhlfrequenz unter der Prednisolonstoßtherapie.

Zusammengenommen ergibt sich bei Frau / Herr XX ein akuter Schub des bekannten Morbus Crohn mit Ileitis neoterminalis.

Zur Evaluation des Verlaufs und der weiteren Therapie empfehlen wir ggf. die Anbindung an einen niedergelassenen Gastroenterologen.

Wir bitten in Abhängigkeit von der Klinik und des laborschmischen Verlaufs die Prednisolongabe langsam auszuschleichen (XXmg Reduktion pro Woche, ab XX mg in XXmg Schritten reduzieren.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Mikroskopische Polyangiitis

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Bei Aufnahme ergab sich das Bild einer mikroskopischen Polyangiitis mit pulmo-renalem Syndrom mit hämorragischer Alveolitis, begleitet von einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.

In der Autoimmundiagnostik zeigte sich ein positiver pANCA und ein positiver anti-MPO-Antikörper. In der Proteinuriediagnostik fiel eine Proteinurie vom Typ XX auf (XX).

Am XX erfolgte eine komplikationslose diagnostische Nierenpunktion in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage. Das histologische Ergebnis zeigt eine frisch nekrotisierende intra- und extrakapilläre Glomerulonephritis, passend zu einer mikroskopischen Polyangiitis.

Zur Abklärung der pulmonalen Beteiligung erfolgte am XX ein CT-Thorax. Hier ergab sich kein Hinweis auf eine pulmonale Beteiligung.

Hinweise auf das Vorliegen einer pulmonalen Manifestation der mikroskopischen Polyangiitis fanden sich in der weiterführenden Diagnostik nicht.

In Zusammenschau der Autoantikörper, der Histologie und des klinischen Bildes ergibt sich der V.a. eine mikroskopische Polyangiitis mit / ohne pulmonaler Beteiligung. Eine extrarenale Manifestation konnte aktuell nicht festgestellt werden.

Unter der o.g. Therapie kam es zu // einer raschen Besserung der Beschwerden // Besserung der initial doch deutlich kompromittierten respiratorischen Situation mit initial hohem Sauerstoff-Bedarf.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Therapie:

Kortikoide

Daraufhin haben wir eine Cortison-Stoßtherapie (für XX Tage XX mg XX i.v., dann weiter mit XX mg/kg KG [XX mg pro Tag]) durchgeführt. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Chemotherapie

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß CYCLOPS Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Die weitere Immunsuppression wurde mit Rituximab gemäß XXX-Schema bei uns am XX begonnen (X-malige Gabe von XX mg Rituximab/m2 Körperoberfläche in wöchentlichen Abständen). Dabei wurde die Erstgabe am XX von dem Patienten / der Patientin gut vertragen. Die zweite Rituximabgabe sollte am XX stattfinden.

Dialyse

Bei weiterhin eingeschränkter Nierenfunktion sowie urämischen Symptomen mit Übelkeit und Erbrechen erfolgte die Einschleusung in die Dialyse am XX. Am XX wurde komplikationslos ein Demers-Dialysekatheter eingelegt.

Plasmaseparation

Wir entschieden uns für den Beginn einer Plasmaseparationstherapie. Nach komplikationsloser Anlage eines Shaldon-Katheters rechts wurde die erste Plasmapherese gleich am XX durchgeführt. Insgesamt wurden XX Plasmapheresen durchgeführt. Am XX konnte der Shaldon-Katheter komplikationslos entfernt werden.

Weiteres Procedere

Am heutigen Tage können wir den Patienten/ die Patientin in einem deutlich beschwerdegebesserten Zustand in Ihre ambulante Betreuung entlassen und vereinbarten, Ihrem Einverständnis vorausgesetzt, einen erneuten Termin (Tel. XX) am XX um XX Uhr zur zweiten XX Gabe. Die weiteren Termine wurden dem Patienten ausgehändigt.

Wir bitten im Rahmen der immunsuppressiven Therapie um regelmäßige Blutbild- sowie Leber- und Nierenwertkontrollen. Frau / Herr XX wurde von uns über die Risiken der Immunsuppression ausführlich aufgeklärt.

Wir bitten um Fortführung der prophylaktischen Cotrimoxazol-Gabe zur Verhinderung einer Pneumocystis-Pneumonie.

Wir bitten die Prednisolon-Therapie nach u. g. Schema fortzuführen.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Wegener-Granulomatose

Organische Beteiligung

Lungen

Es erfolgte am XX eine bronchoalveoläre Lavage. Das Zellbild zeigte eine gemischte Alveolitis mit deutlicher Vermehrung der Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten, passend zum Wegener Rezidiv. Die CMV-PCR aus der Lavage ergab sich als negativ. Mikrobiologische Untersuchungen zeigten keinen Anhalt für einen bakteriellen Infekt.

In unserer Autoimmundiagnostik zeigten sich XX pANCA und cANCA mit XX PR3 Zielantigen.

In Zusammenschau der Befunde (cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit pulmonaler Beteiligung.

Nieren

In unserer Autoimmundiagnostik zeigten sich XX pANCA und cANCA mit XX PR3 Zielantigen.

In Zusammenschau der Befunde (V.a. cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit renaler Beteiligung.

In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine Nieren-Punktion bei hochgradigem V. a. Nierenbeteiligung. Am XX erfolgte aus therapeutischen Überlegungen und diagnostischen Gründen die Nierenpunktion links in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich in der sonographischen Kontrolle am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage.

In Zusammenschau aller erhobenen Befunde ergibt sich das Bild einer Granulomatose mit Polyangiitis bei renal-bioptisch nachgewiesener intra- und extrakapillärer Glomerulonephritis mit teils frischen Nekrosen.

Eine renale Beteiligung zeigte sich weder sonomorphologisch noch laborchemisch.

Neurologie

Vor dem Hintergrund der bestehenden neurologischen Symptomatik führten wir eine Liquorpunktion mit dem Nachweis einer meningealen Mitbeteiligung einer Granulomatose durch.

MR-morphologisch ergab sich kein weiterer Hinweis für eine cerebrale Beteiligung.

In Zusammenschau der Befunde (V.a. cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit neurologischer Beteiligung.

Therapie:

Kortikoide

Chemotherapie

Dialyse

Plasmaseparation

Weiteres Prozedere

Am heutigen Tage können wir den Patienten/ die Patientin in einem deutlich beschwerdegebesserten Zustand in Ihre ambulante Betreuung entlassen und vereinbarten, Ihrem Einverständnis vorausgesetzt, einen erneuten Termin (Tel. XX) am XX um XX Uhr zur zweiten Cyclophosphamid Gabe. Die weiteren Termine wurden dem Patienten ausgehändigt.

Wir bitten zunächst um Blutbild- und Leberwertkontrolle nach Einleitung der Cyclophosphamidtherapie in der Woche nach Entlassung.

Wir bitten die Prednisolon-Therapie nach u. g. Schema fortzuführen.

Wir bitten um Fortführung der prophylaktischen Cotrimoxazol-Gabe zur Verhinderung einer Pneumocystis-Pneumonie.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Lupus (Renale Beteiligung)

Frau / Herr XX wurde nach o. g. Anamnese stationär aufgenommen.

Aufgrund einer progredienten Proteinurie bei vorbekanntem systemischen Lupus erythematodes entschieden wir uns für eine Nieren-Punktion.

Am XX erfolgte eine komplikationslose Nierenpunktion in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage.

In der histologischen Aufarbeitung zeigte sich XX.

Wir führten eine Autoimmundiagnostik durch. Hierbei zeigten sich die antinukleären Antikörper im Serum positiv. Die Doppelstrang-DNA-Antikörper im Serum waren erhöht auf XX U/µl. Ebenfalls erhöht waren die Histon-Antikörper im Serum auf XX U/ml. Zusätzlich konnten wir einen Komplimentverbrauch C3/C4 feststellen.

In der Zusammenschau der Befunde konnten wir die Diagnose des aktiven systemischen Lupus erythematodes mit renaler Beteiligung stellen

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß XX- Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Nach Rücksprache mit der Patientin / dem Patient wurde eine Mycophenolat-Mofetil-Therapie als Remissionsinduktion gewählt. Wir bitten um Fortführung mit zweimal XX mg pro Tag und um zunächst wöchentliche Blutbild- und Transaminasen-Kontrollen.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre stationäre Weiterbehandlung.

Polymyalgia rheumatica

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungswerte (CRP XX mg/l, erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit von XX mm in der ersten Stunde und XX in der zweiten Stunde, bei einem negativen Procalcitoninwert). Hinweise für eine akute bakterielle oder virale Infektion oder ein malignes Geschehen fanden wir nicht.

Die Autoimmun-Diagnostik ergab keinen wegweisenden Befund.

Die während des stationären Aufenthaltes durchgeführten Serologien (Borrrelien-, CMV- und EBV-Serolgie) ergaben sich als negativ.

Radiologisch und serologisch zeigten sich keine Hinweise für eine Rheumatoide Arthritis.

Zur weiteren Abklärung einer möglicherweise vorliegenden Großgefäßvaskulitis wurde die Durchführung einer PET-CT veranlasst, in welcher sich kein Hinweis für eine Vaskulitis ergab.

Klinisch und laborchemisch sehen wir in Zusammenschau aller Befunde eine Polymyalgia rheumatica als ursächlich für die Beschwerden an.

Aufgrund der Symptomatik und des relativ jungen Patientenalters wurde vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie ein paraneoplastisches Geschehen ausgeschlossen werden. In den hier durchgeführten Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Abdomensonografie) konnte erfreulicherweise kein Malignom-Nachweis erbracht werden.

Es wurde eine hochdosierte Steroidtherapie mit initial XX mg täglich über XX Tage eingeleitet. Im Verlauf erfolgte eine weitere Dosisreduktion, die wir gemäß unten genanntem Schema fortzuführen bitten.

Zum weiteren Therapie leiteten wir eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat XX mg s. c. wöchentlich ein. Wir klärten die Patientin / den Patient über den Verlauf der Erkrankung und das weitere Procedere auf. Insbesondere instruierten wir Frau / Herrn XX über die Wichtigkeit der Folsäure-Applikation 24 Stunden nach MTX-Therapie. Zunächst sollten wöchentlich die Leber-Werte sowie das Blutbild und die Kreatinin-Werte kontrolliert werden.

Wir initiierten eine antibiotische Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol.

Unter der oben genannten Therapie zeigte sich die Beschwerdesymptomatik deutlich gebessert.

Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion der Steroid-Dosis um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Sollte es hierunter zu einer erneuten Beschwerdesymptomatik kommen, bitten wir um erneute Vorstellung, ansonsten empfehlen wir eine rheumatologische Verlaufskontrolle in ca. XX Monaten. Dafür bitten wir um Mitgabe eines Überweisungsscheines sowie der Versichertenkarte und aktueller Laborwerte.

Heute können wir Frau / Herrn XX in gutem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Raynaud Syndrom

Herr / Frau XX wurde uns zur Abklärung einer Raynaudsymptomatik zugewiesen.

Eine wesentliche paVK konnte duplexsonographisch ausgeschlossen werden. Oszillometrisch zeigte sich der Hinweis für ein Raynaudsyndrom.

Die Autoimmunitätsdiagnostik zeigte lediglich eine unspezifierte isolierte ANA-Erhöhung. Wir gehen daher zunächst von einem primären Raynaudsyndrom aus. Allerdings stehen weitere Laborparameter aus (u.a. Kryoglobulin, Kryofibrinogen, Lupusantikoagulanz, Antiphosphilid-AK).

Wir begannen daher zunächst eine niedrigdosierte Calcium-Antagonisten-Therapie.

Wir bitten ferner um erneute Vorstellung in unserer Rheumatologischen Poliklinik nach Terminabsprache (Tel. XX) zur Besprechung ausstehender Befunde, zur Verlaufbeurteilung und weiteren Therapieplanung.

Riesenzellenarteritis

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Abklärung und Therapie bei anteriorer ischämischer Optikusneuropathie (AION) rechts/links bei hochgradigem Verdacht auf Arteriitis temporalis.

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Laborchemisch fielen erhöhte Infektparameter auf, wobei wir in Anbetracht des nur geringgradig angestiegenen Procalcitonins im Vergleich zu den Leukozyten und dem CRP von einer nicht infektiösen Genese ausgingen. Weiterhin zeigte sich eine deutlich erhöhte BSG ( XX/XX mm).

Weder im Röntgen-Thorax noch in der Urinkultur gab es Hinweise für einen Infektfokus.

Eine Gefäßdoppleruntersuchung ergab sich ein Halo-Phänomen im Bereich der A. temporalis superf. Rechts/links/bds.

Daraufhin wurde eine Biopsie der Art. temporalis superficialis veranlasst. Die Untersuchung des Materials bestätigte den Verdacht der Riesenzellarteriitis.

Im PET-CT zeigte sich eine floride Großgefäßvaskulitis mit ausgedehntem Befall (siehe Befund).

Im Rahmen der Bildgebung wurde außerdem ein craniales MRT angefertigt. Darunter konnte eine kraniale Beteiligung ausgeschlossen werden.

Zum Ausschluss einer weiteren Gefäßbeteiligung im Rahmen einer Großgefäßvaskulitis führten wir eine MR-Angiographie der supraaortalen Strombahn durch. Hier zeigte sich kein wegweisend pathologischer Befund.

Eine transösophageale Echokardiographie konnte kein Anzeichen für eine thrombo- bzw. septisch-embolische Genese der Amaurosis nachweisen.

Im CT-Thorax vom XX ergab sich kein wegweisender pathologischer Befund, insbesondere kein Hinweis auf einen fibrotischen oder nodulären Gerüstumbau der Lunge.

Bei typischer Klinik, Entzündungsserologie und Halo-Phänomen in der Sonographie sowie Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) ist die Diagnose einer Arteriitis temporalis zu stellen.

Im Zusammenschau der Klinik und Befunde trotz negativer Histologie gehen wir am ehesten von einer Riesenzellarteriitis aus.

Zum weiteren Remissionserhalt leiteten wir eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat XX mg s. c. wöchentlich ein. Wir klärten die Patientin / den Patient über den Verlauf der Erkrankung und das weitere Procedere auf. Insbesondere instruierten wir Frau / Herrn XX über die Wichtigkeit der Folsäure-Applikation 24 Stunden nach MTX-Therapie. Zunächst sollten wöchentlich die Leber-Werte sowie das Blutbild und die Kreatinin-Werte kontrolliert werden.

Wir initiierten die Therapie mit Azathioprin.

Wir initiierten eine antibiotische Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol.

Unter der o.g. Therapie waren die Entzündungsparameter bereits deutlich rückläufig, zudem besserten sich die bitemporalen Cephalgien.

Heute können wir Frau / Herrn XX in gutem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Sjögren Syndrom

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Die klinischen Symptome mit Xeropthalmie/Xerostomie passen zu einem Sjögren-Syndrom.

Die oben genannten rheumatischen Beschwerden sowie ein pathologischer Schirmer-Tests ergaben den Verdacht auf ein Sjögren-Syndrom.

Wir konnten anhand der Autoimmundiagnostik und der weiteren umfangreichen Diagnostik (siehe oben) eine Kollagenose vom Typ Sjögren-Syndrom feststellen. Aufgrund der Antikörper-Konstellation konnten wir einen Lupus erythematodes ausschließen.

Wir haben die Therapie mit Hydroxychloroquin XX mg pro Tag und Prednisolon XX mg pro Tag mit dem Patienten / der Patientin besprochen und bereits begonnen. Wir empfehlen eine Fortführung der Therapie bis zum XX.

Unter Therapieeinleitung mit Prednisolon und Hydroxychlrooquin besserte sich die Klinik während des stationären Aufenthaltes.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in stabilen klinischen Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

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