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S – Aktuelle Beschwerden (Subjektiv) O – Befunde, Ergebnisse (Objektiv) A – Assessment – Bewertung (Beurteilung) P – Plan/Weiteres Vorgehen

Instrucciones generales

• Los síntomas y todas las cosas que no pueden ser demostrables se escriben y presentan utilizando el Konjunktiv I.

• Hay dos formas para describir los síntomas.

• Se pueden utilizar frases cortas. Por ejemplo: „wegen Unterbauchschmerzen. Die Schmerzen seien stechend, im rechten Unterbauch genau lokalisiert und hätten keine Ausstrahlung. Sie seien seit 2 Tagen aufgetreten.“
• Se pueden utilizar frases largas con muchos adjetivos. Por ejemplo: „wegen seit 2 Tagen bestehender rechtsseitiger stechender Unterbauchschmerzen ohne Ausstrahlung.“ La segunda opción es mucho más elegante y una vez dominada mucho más sencilla, pero para comenzar o para quienes no se sientan seguros de dominarla muy bien, es mejor utilizar en ese caso frases cortas y sencillas, pero seguras.

• Se deben describir los Begleitsymptome lo más preciso posible. Esto se puede hacer de dos formas.

• Utilizando nuevamente frases breves: Ejemplo
• Utilizando frases subordinadas. Ejemplo En este caso, para la versión escrita es más elegante utilizar frases subordinadas, pero para la presentación se puede hacer difícil de comprender de qué se está hablando precisamente, por lo cual se recomienda utilizar frases simples.

Aktuelle Beschwerden

1. Persönliche Daten Ich stelle Ihnen die/der ______ Jahre(n) Patient(-in), Frau (Herrn) ____, die _____ kg schwer und _____ m groß ist, vor. Ich stelle Ihnen die/der ______ Jahre(n) Patient(-in), Frau (Herrn) _____ vor. Er/Sie ist _____ kg schwer und _____ m groß.
2. Beschwerden
3. Der Patient kam heute zu uns wegen + Genitiv Beispiel:
   • „wegen seit (seit wann?) 4 Stunden plötzlich aufgetretenen (wenn vor kurzem seit aufgetreten ist) stechenden (wie ist der Schmerz) rechtsseitigen (Lokalisation) Oberbauchschmerzen (Symptome) mit Ausstrahlung zum Rücken (kann hier Ausstrahlung oder anderen Symptomen hinzufügen).“
   • Beispiel 2: „wegen seit 4 Tagen bestehenden (wenn seit langer Zeit vorliegt) drückenden linksseitigen Kopfschmerzen ohne Ausstrahlung.“
   • Beispiel 3: „wegen seit 6 Tagen wässriger Diarrhö ohne Blut sowie (mit ’sowie‘ kann man ein anderes Symptom hinzufügen) intermittierendem Fieber.“
   • Beispiel 4 (einfacher): „wegen seit 2 Tagen bestehenden Unterbauchschmerzen. Die Schmerzen sind stechend, im rechten Oberbauch genau lokalisiert und haben keine Ausstrahlung.“
4. Andere Symptome:
   • a. Außerdem klagte er/sie über…
     • Beispiel 1: „Außerdem klagte er über Übelkeit, Atemnot und Husten.“
     • Beispiel 2: „Außerdem klagte sie über Schwindelkeit, die beim Aufstehen aufgetreten ist, und Herzklopfen.“ Man kann durch Nebensätze die Nebensymptome genau beschreiben.
     • Beispiel 3: „Außerdem klagte er über Schmerzen. Die Schmerzen verstärken sich beim Atmen.“
   • Man kann durch Hauptsätze die Nebensymptome genau beschreiben.
   • b. Darüber hinaus gab er/sie an, … zu haben.
     • Beispiel 1: „Darüber hinaus gab er an, Atemnot, die lageabhängig ist, und Husten zu haben.“
   • c. Des Weiteren gab sie an…
     • Beispiel: „Des Weiteren gab die Patientin an, dass Schmerzen beim Laufen aufgetreten sind.“
   • d. Ferner sind der Patientin folgende Begleitsymptome aufgefallen:
     • Beispiel: „Ferner sind der Patientin folgende Begleitsymptome aufgefallen: Atemnot, Herzklopfen und Husten.“
   • e. Die folgenden Symptome wurden verneint:
     • Beispiel: „Die folgenden Symptome wurden verneint: Husten, Atemnot, Durchfall.“

Besondere Symptome

• Schmerzen Schmerzskala:
  • Frau/Herr … bewertete die Schmerzintensität mit # von 10 auf der Schmerzskala.
  • Die Schmerzen verstärken sich bei…
  • Die Schmerzen lassen sich durch … lindern.
  • Die Schmerzen strahlen sich in… aus.

Vorerkrankungen

• Der Patient/Die Patientin leidet an …
• An Vorerkrankungen sind die folgenden bekannt: (Liste)
• Keine Vorerkrankungen sind bei der Patientin bekannt.
  • Beispiel: „An Vorerkrankungen sind die folgenden bekannt:
    • Arterielle Hypertonie seit xx Jahren
    • Diabetes Mellitus Typ 2 seit xx Jahren.“

Medikamente:

• An Medikamenten nimmt der Patient die folgenden ein:
  • Metformin 500mg 1-0-1
  • Antihypertensiva, deren Name nicht bekannt ist. Der Patient nimmt ein Medikament, dessen Name er vergessen hat.

Operation:

• Der Patient ist aufgrund von … seit … operiert worden.
• An Operationen ergeben sich die folgenden:
  • Appendektomie wegen Appendizitis seit 20 Jahren
  • Hemicolektomie links wegen Kolonkarzinom 2018

Vegetative Anamnese

• Die vegetative Anamnese war unauffällig, bis auf … und … (Maximal 2 Symptome).
• Die vegetative Anamnese ergab Folgendes:
  • • Inappetenz seit 3 Tagen
  • 1 kg Gewichtsabnahme
  • Wässriger Durchfall seit 2 Tagen

Lebensgewohnheiten Rauchen:

• Der Patient raucht # Zigaretten pro Tag seit … Jahren. (…PY) Pack-years.
• Die Frage nach Nikotinkonsum wurde verneint.
• Alkohol: Der Patient trinkt gelegentlich Alkohol. Der Patient trinkt 1 Flasche Bier/Glas Wein jeden Tag.
• Die Frage nach Alkoholkonsum wurde verneint.
• Drogen: Der Patient konsumiert einmal/täglich ….
• Die Frage nach Drogenkonsum wurde verneint.
• Sport: Der Patient treibt keinen Sport. /regelmäßig Sport.

Allergien/Unverträglichkeiten

• Er reagiert allergisch auf…
• Der Patient hat Allergie gegen…
• Keine Allergie ist bekannt.

Impfstatus

• Der Impfstatus ist (nicht) komplett.
• Der Impfstatus ist aktuell.
• Der Impfstatus ist unbekannt.

Reisen

• Der Patient war am … in…

Familienanamnese

• In der Familienanamnese ergab sich Folgendes: Vater leidet an Diabetes mellitus und Katarakt. Mutter leidet an Hüftarthrose. Bruder leidet an Diabetes mellitus und Adipositas.
• Die Familienanamnese war unauffällig.

Verdachtsdiagnose

• Als Verdachtsdiagnose ziehe ich … in Betracht.
• Als Verdachtsdiagnose kommt … in Frage.
• Als Differenzialdiagnosen sind … und … in Erwägung zu ziehen.

Plan Als nächstes werde ich folgende Maßnahmen durchführen:

• Körperliche Untersuchung

• Blutabnahme
• Röntgenaufnahme
• Sonografie
  • Beispiel: „Als nächstes werde ich den Patienten körperlich untersuchen, ihm/ihr Blut abnehmen und eine Abdomen-Sonographie durchführen.“